Tipo di attività (negozio/ristorante/condominio/studio medico/industria/ecc.)

Ragione sociale

Amministratore/responsabile

Indirizzo (via/corso/piazza)

Numero civico

Città 

Provincia

Riferimento numero telefonico

Indirizzo E-Mail

Potenza impegnata in kW (dalla fattura del fornitore di energia elettrica)

Tensione di fornitura (ad es. 400 volt/230 volt/10000 volt dalla fattura del fornitore di energia elettrica)

Tipo di impianto da verificare (impianto di terra/parafulmine/cabina elettrica)

Estensione dell'impianto in mq. (approssimativa)

Data installazione impianto elettrico o data ultima verifica

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